申請書一覧
保険証・適用に関する書式
| 書式 | EXCEL WORD |
記入例 | ||
|---|---|---|---|---|
| 1. | 被保険者資格取得届 |  |
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| 2. | 被保険者資格喪失届 | |
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| 3. | 70歳到達届 | |
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| 4. | 被保険者報酬月額変更届 | |
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| 5. | 資格確認書（再）交付申請書 | |
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| 6. | 資格情報のお知らせ再交付申請書 | |
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| 7. | 被扶養者（異動）届 | |
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| 8. | 現況書 | |
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| 9. | 国民年金第３号被保険者関係届 | |
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| 10. | 個人番号登録・訂正・変更届 | |
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| 11. | 保険証・資格確認書 滅失・回収不能届 | |
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― |
| 12. | 被保険者氏名変更（訂正）届 | |
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| 13. | 被保険者生年月日・性別訂正届 | |
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| 14. | 被保険者住所変更届 | |
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| 15. | 被保険者被扶養者居所届 | |
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| 16. | 賞与支払届 | |
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| 17. | 賞与不支給報告書 | |
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| 18. | 算定基礎届 | |
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| 19. | 産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届 | |
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| 20. | 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | |
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| 21. | 育児休業等取得者申出書(新規・延長)終了届 | |
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| 22. | 育児休業等終了時報酬月額変更届 | |
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| 23. | 任意継続被保険者資格取得申請書 留意事項 |
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| 24. | 任意継続被保険者資格喪失申出書 | |
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― |
| 25. | 任意特定事業所届出様式 | |
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| 26. | 事業所関係変更(訂正)届 | |
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| 27. | 適用事業所 名称・所在地 変更(訂正)届 | |
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| 28. | 適用事業所全喪届 | |
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| 29. | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | |
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給付・請求に関する書式
| 書式 | EXCEL WORD |
記入例 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 30. |
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― | |
| 31. | 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | |
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― | |
| 32. | 特定疾病認定申請書 留意事項 |
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― | |
| 33. | 傷病手当金支給申請書 申請書裏面留意事項 |
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― | |
| 34. | 出産手当金支給申請書 申請書裏面留意事項 |
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| 35. | 出産育児一時金支給申請書 申請書裏面留意事項 |
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― | |
| 36. | 同意書（海外出産） | |
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| 37. | 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） 留意事項 |
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| 38. | 埋葬料（費）支給申請書 申請書裏面留意事項 |
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| 39. | 療養費支給申請書（装具・立替払い） 申請書裏面留意事項 |
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| 40. | 調査に関する同意書（海外療養費） | |
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― | |
| 41. | 療養費支給申請書（はり・きゅう用） ※令和6年10月以降の施術に使用する申請書です。それ以前の施術の申請については、当組合へお問いあわせください。 申請書裏面留意事項 |
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― | |
| 42. | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） ※令和6年10月以降の施術に使用する申請書です。それ以前の施術の申請については、当組合へお問いあわせください。 申請書裏面留意事項 |
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― | |
| 43. | 負傷原因届 | |
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| 44. | 第三者行為による傷病届（交通事故の場合） 留意事項 |
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― | |
| 45. | 第三者行為による傷病届（交通事故以外の場合） | |
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| 46. | 給付金口座登録依頼書 | |
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| 47. | 年間医療費のお知らせ 不要申出書 | |
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保健事業に関する書式
その他の書式
| 書式 | EXCEL WORD |
記入例 | ||
|---|---|---|---|---|
| 57. | 健康保険料等口座振替依頼書 | |
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| 58. | 健康保険料等口座振替解約書 | |
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